La cobertura de procedimientos especializados para el dolor lumbar constituye un derecho fundamental cuando existe prescripción médica justificada. El reciente fallo de la Cámara Federal establece un precedente importante sobre la obligación de las prepagas de cubrir bloqueos radiculares selectivos y termolesión por radiofrecuencia para pacientes con lumbociatalgia severa.
El caso: lumbociatalgia severa con extrusión discal
La paciente, afiliada a Asociación Mutual Sancor Salud, padecía un cuadro de lumbociatalgia derecha en territorio radicular L5 y S1 severa de varios meses de evolución con exacerbación en los últimos meses. Los estudios médicos revelaron:
• Signo de Lasegue positivo en pierna derecha a 20 grados
• Resonancia magnética de columna lumbosacra que evidenció extrusión discal posterolateral L4-L5
• Indicación médica del 22 de febrero de 2023 para termolesión por radiofrecuencia facetaria lumbar asociado a bloqueo radicular selectivo
La negativa de Sancor Salud y sus argumentos
Sancor Salud negó la cobertura del procedimiento solicitado, argumentando que:
Falta de justificación médica
La auditoria médica de Sancor consideró que el bloqueo radicular no estaba debidamente justificado desde el punto de vista médico, sugiriendo que correspondía iniciar tratamiento conservador con fisioterapia, reposo y calor.
Exclusión del PMO
La mutual alegó que la técnica de termolesión por radiofrecuencia se encuentra excluida de la cobertura obligatoria del Programa Médico Obligatorio (PMO).
Información insuficiente
Argumentó que la paciente no había acompañado estudios de imágenes que sustentaran el cuadro clínico ni había detallado con precisión los tratamientos conservadores previos realizados.
La decisión judicial: cobertura integral confirmada
El juez de primera instancia hizo lugar al amparo de salud y condenó a Sancor Salud a otorgar la cobertura integral del 100% del procedimiento. La Cámara Federal confirmó esta decisión, declarando desierto el recurso de apelación de la mutual.
PMO como piso prestacional mínimo
El tribunal reafirmó que el Programa Médico Obligatorio (PMO) no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.
Primacía de la prescripción médica
Los magistrados resaltaron la especial ponderación que cabe asignarle a las recomendaciones de los médicos tratantes, al ser los profesionales que se encuentran a cargo del paciente y resultan, en definitiva, responsables del tratamiento indicado.
¿Qué es el bloqueo radicular selectivo L5-S1?
El bloqueo radicular selectivo es un procedimiento mínimamente invasivo que se utiliza para el diagnóstico y tratamiento del dolor radicular. Consiste en:
Técnica diagnóstica y terapéutica
Se realiza mediante la inyección de anestésico local y corticoides alrededor de la raíz nerviosa específica (L5 o S1) para bloquear la transmisión del dolor y reducir la inflamación.
Indicaciones precisas
Está indicado en casos de radiculopatía lumbar con componente inflamatorio significativo, especialmente cuando existe:
• Hernia discal con compresión radicular
• Estenosis del receso lateral
• Síndrome facetario asociado
Objetivo terapéutico
Busca interrumpir el ciclo dolor-espasmo-dolor y permitir que el paciente pueda realizar fisioterapia y actividades de rehabilitación con menor dolor.
¿Qué es la termolesión facetaria L4-L5?
La termolesión por radiofrecuencia facetaria es un procedimiento que utiliza ondas de radiofrecuencia para generar calor controlado y interrumpir la transmisión del dolor proveniente de las articulaciones facetarias.
Mecanismo de acción
Mediante la aplicación de calor controlado a temperatura específica (80-90°C), se produce una lesión térmica selectiva de las fibras nerviosas que transmiten el dolor facetario.
Indicaciones específicas
Se indica en casos de síndrome facetario lumbar cuando:
• El dolor se origina en las articulaciones facetarias L4-L5
• Existe respuesta positiva previa a bloqueos diagnósticos facetarios
• El tratamiento conservador ha fallado
Beneficios del procedimiento
Proporciona alivio del dolor de larga duración (generalmente 6-12 meses), permite reducir el uso de analgésicos y mejora la capacidad funcional del paciente.
Lumbociatalgia: cuando el dolor irradia a la pierna
La lumbociatalgia es un síndrome doloroso que combina dolor lumbar con irradiación hacia la extremidad inferior, siguiendo el territorio de distribución del nervio ciático.
Causas principales
• Hernia discal con compresión radicular (como en este caso, L4-L5)
• Estenosis del canal lumbar
• Síndrome facetario con componente radicular
• Espondilolistesis con compromiso nervioso
Signos clínicos característicos
El signo de Lasegue positivo (como se documentó en este caso a 20 grados) indica compromiso radicular significativo. Otros signos incluyen:
• Dolor que se intensifica con la tos o maniobras de Valsalva
• Alteraciones sensitivas en el territorio radicular
• Debilidad muscular específica según la raíz afectada
Marco legal: derecho a la salud y PMO
El fallo se fundamentó en principios constitucionales y legales consolidados sobre el derecho a la salud:
Protección constitucional
El derecho a la salud está protegido constitucionalmente por los artículos 42 y 75 inc. 22 de la Constitución Nacional, que incluyen tratados internacionales de derechos humanos.
PMO como garantía mínima
El tribunal reafirmó que el PMO constituye una enumeración no taxativa de la cobertura mínima, no una limitación para negar prestaciones médicamente necesarias.
Criterio médico prevalente
La jurisprudencia consolidada establece que debe prevalecer el criterio del médico tratante cuando existe justificación técnica adecuada para el procedimiento solicitado.
Análisis del recurso: fundamentación insuficiente
La Cámara Federal declaró desierto el recurso de apelación de Sancor Salud por falta de debida fundamentación, estableciendo criterios importantes:
Reiteración de argumentos
El tribunal señaló que Sancor se limitó a reiterar los mismos argumentos expuestos previamente, sin aportar elementos nuevos que cuestionaran la fundamentación del fallo.
Falta de respaldo probatorio
La mutual basó sus objeciones en consideraciones genéricas, desprovistas de respaldo probatorio suficiente que permitiera desvirtuar el informe médico aportado por la actora.
Crítica concreta inexistente
El recurso debe contener crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas, requisito que no se cumplió.
¿Cuándo procede la cobertura de estos procedimientos?
Basándose en este precedente, la cobertura obligatoria del bloqueo radicular y termolesión procede cuando:
Prescripción médica especializada
Existe indicación del médico tratante (traumatólogo, neurocirujano o especialista en dolor) que justifique la necesidad del procedimiento con base en estudios complementarios.
Diagnóstico preciso
Se cuenta con diagnóstico específico mediante resonancia magnética o tomografía que documente la patología que justifica el procedimiento (hernia discal, estenosis, etc.).
Severidad del cuadro
El paciente presenta dolor severo e incapacitante que limita significativamente su calidad de vida y capacidad funcional.
Signos objetivos
Existen signos clínicos objetivos que confirmen el compromiso radicular (Lasegue positivo, déficit neurológico, alteraciones sensitivas).
Patologías que justifican estos procedimientos
Las condiciones médicas que pueden justificar la cobertura de bloqueo radicular y termolesión incluyen:
Hernia discal con radiculopatía
Protrusión o extrusión discal que genera compresión de raíces nerviosas con síntomas radiculares persistentes.
Estenosis del canal lumbar
Estrechamiento del canal vertebral que produce compresión de estructuras neurales con claudicación neurógena.
Síndrome facetario
Dolor originado en las articulaciones facetarias lumbares por degeneración, inflamación o hipertrofia articular.
Síndrome post-laminectomía
Dolor persistente tras cirugía lumbar previa con componente radicular o facetario predominante.
Proceso de autorización y documentación necesaria
Para obtener la autorización de estos procedimientos, es recomendable contar con:
Documentación médica completa
• Historia clínica detallada con evolución del cuadro doloroso
• Examen físico neurológico completo con signos objetivos
• Escalas de dolor y capacidad funcional documentadas
Estudios complementarios
• Resonancia magnética lumbosacra que documente la patología estructural
• Tomografía computada si es necesaria para planificación
• Electromiografía en casos de déficit motor
Justificación técnica
• Informe médico especializado que fundamente la indicación
• Descripción del fracaso de tratamientos conservadores previos
• Explicación de los objetivos terapéuticos esperados
¿Qué hacer si niegan la cobertura?
Si una obra social o prepaga niega la cobertura de bloqueo radicular o termolesión, se recomienda:
Recurso administrativo previo
• Presentar recurso de reconsideración con toda la documentación médica
• Solicitar intervención del médico auditor para evaluación presencial
• Agotar la vía administrativa antes de recurrir a la justicia
Medida cautelar urgente
• En casos de dolor severo e incapacitante, solicitar medida cautelar
• Demostrar la urgencia del procedimiento para evitar deterioro
• Acreditar la verosimilitud del derecho con documentación médica
Asesoramiento legal especializado
• Consultar con abogados especialistas en derecho a la salud
• Evaluar la estrategia procesal más adecuada al caso
• Considerar la vía del amparo para obtener resolución rápida
Costas y consecuencias económicas
El tribunal impuso las costas a Sancor Salud como parte vencida, confirmando los honorarios profesionales del abogado de la actora. Esto implica que:
• La mutual debe costear íntegramente el procedimiento médico autorizado
• Debe pagar los honorarios del abogado de la paciente (20 UMA en primera instancia + 6 UMA en apelación)
• Asume los gastos del proceso judicial completo
Este criterio refuerza el principio de que las prepagas no pueden denegar arbitrariamente coberturas médicamente justificadas, ya que asumen el riesgo económico de los costos judiciales cuando son vencidas en juicio.
Precedente para el sistema de salud
Este fallo establece un precedente jurisprudencial importante para:
• Cobertura de procedimientos de medicina del dolor no incluidos expresamente en el PMO
• Prevalencia del criterio médico sobre evaluaciones administrativas de auditoría
• Obligación de fundamentar adecuadamente las denegaciones de cobertura
• Aplicación flexible del PMO como piso prestacional mínimo, no como techo
Si usted padece lumbociatalgia, hernia discal o síndrome facetario y su cobertura médica se niega a brindar bloqueos radiculares o termolesión por radiofrecuencia, es fundamental buscar asesoramiento legal. La vía judicial ha demostrado ser efectiva para garantizar estos derechos cuando existe justificación médica adecuada.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal - Sala II