En un fallo de gran relevancia para la protección de los usuarios de medicina prepaga, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10 dictó sentencia definitiva en favor del Sr. C. O. C. La resolución condena a la Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires (Hospital Italiano) a reincorporarlo de forma inmediata como afiliado de su plan de salud "Magna", sin cobro de adicionales por preexistencias, desestimando la baja unilateral efectuada por la institución médica.
El origen del conflicto: afiliación, diagnóstico y la repentina baja unilateral
El Sr. C. O. C. se afilió al plan de salud del Hospital Italiano en junio de 2024 tras someterse a una serie de estudios preventivos exigidos y realizados por la propia institución. Pocos meses después de su ingreso, en julio de 2024, su urólogo le indicó una Resonancia Magnética de próstata que derivó, en septiembre del mismo año, en una biopsia. El resultado del estudio arrojó un diagnóstico de "Adenocarcinoma Gleason Combinado 8 (4+4)", prescribiéndose con urgencia una cirugía oncológica de "Prostatectomía Radical Laparoscópica".
Sin embargo, a escasos días de la fecha programada para la intervención quirúrgica, el Hospital Italiano procedió a dar de baja de forma unilateral su cobertura. La prepaga fundamentó la drástica medida en que el afiliado habría falseado su declaración jurada al ingresar, al omitir mencionar síntomas relacionados con una "sensación de vaciado incompleto" de meses de evolución referida durante su primera consulta médica con el especialista.
Los fundamentos del fallo: la presunción de buena fe y la carga de la prueba
Al analizar la controversia, el juez Gonzalo Auguste recordó que los contratos de medicina prepaga cumplen una trascendental función social vinculada directamente al derecho a la salud y a la vida. Asimismo, destacó que estas contrataciones se enmarcan dentro del régimen de defensa del consumidor (Ley 24.240), al tratarse de contratos de adhesión a cláusulas predispuestas.
Respecto a la causal de exclusión por falsedad de la declaración jurada, regulada en el artículo 9° de la Ley 26.682 y su decreto reglamentario 1993/11, el magistrado enfatizó que para rescindir válidamente un contrato con justa causa:
- La entidad de medicina prepaga debe acreditar fehacientemente que el usuario no obró de buena fe al momento del ingreso.
- La buena fe es un principio rector de la contratación civil y comercial, por lo cual siempre se presume. Corresponde a la demandada destruir esta presunción aportando pruebas concluyentes.
- Haber manifestado síntomas difusos o inespecíficos con anterioridad no equivale en absoluto a tener conocimiento certero de un diagnóstico oncológico al momento de firmar la solicitud de afiliación.
El juzgado consideró determinante que la demandada no produjo una prueba pericial médica —fundamental para respaldar científicamente su postura— y fue declarada negligente en la producción de la prueba testimonial que había ofrecido. "La demandada no acreditó los extremos que estaban a su cargo en punto a demostrar que la actora actuó con mala fe al completar la declaración jurada de ingreso", sentenció el juez.
La desprotección de los usuarios al completar las declaraciones juradas
El magistrado dedicó un apartado especial a señalar una realidad habitual en el sector: al momento de completar las solicitudes de ingreso a las empresas de medicina prepaga, los futuros afiliados no cuentan con el asesoramiento de un profesional médico que los guíe en los formularios técnicos, realizándose la suscripción frente a promotores de ventas sin formación de salud.
Bajo las normas del Código Civil y Comercial de la Nación y de la Ley de Defensa del Consumidor, cualquier duda derivada de cláusulas predispuestas o ambiguas debe interpretarse siempre en el sentido más favorable al consumidor. Por tales motivos, la rescisión contractual sin sustento médico definitivo constituyó un acto de ilegalidad y arbitrariedad manifiesta.
Alcance de la resolución judicial
En el dictamen final, el juez resolvió hacer lugar parcialmente a la acción de amparo de salud. Ordenó al Hospital Italiano el mantenimiento de la afiliación del Sr. C. O. C. en su plan de salud oportunamente contratado, sin pago de cuota adicional por preexistencia y con costas a cargo de la entidad vencida.
Por otra parte, la pretensión específica de cobertura de la cirugía oncológica al 100% no pudo ser formalmente ordenada en esta sentencia definitiva únicamente debido a que el afiliado no contaba con la prescripción médica física actualizada al momento de la demanda, ya que el urólogo no había podido emitir la orden formal debido a la repentina baja de la afiliación efectuada por la prepaga.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial de la Corte Suprema de Justicia de la Nación:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 10