El Derecho a la Salud es un derecho humano fundamental con jerarquía constitucional. Aunque las prepagas son empresas, su rol social les impone la obligación de garantizar la cobertura médica. Por ello, la ley limita fuertemente su capacidad para dar de baja a un afiliado de manera unilateral.
Según la Ley N° 26.682, solo hay dos motivos válidos para que una prepaga te desafilie: la falta de pago de tres cuotas consecutivas (previa intimación) y el falseamiento de la declaración jurada de salud (DDJJ). Es este segundo punto el que las empresas suelen utilizar de manera abusiva y arbitraria.
El abuso de derecho: ¿Cuándo es ilegítima la anulación del contrato?
Si tu prepaga intenta anular tu afiliación porque supuestamente omitiste o falseaste información en tu DDJJ, es crucial que sepas que la carga de la prueba recae enteramente sobre ellos. La ley protege al afiliado con un estándar muy alto:
- Deben probar la mala fe (dolo): No alcanza con demostrar que omitiste una patología. La prepaga está obligada a acreditar judicialmente que actuaste con intención de engañar. Es decir, que sabías de tu enfermedad al momento de afiliarte y la ocultaste deliberadamente.
- Las enfermedades preexistentes no son motivo de rechazo: La ley es clara: las enfermedades preexistentes no pueden ser un criterio para rechazar tu admisión. A lo sumo, la autoridad competente puede autorizar una cuota diferencial, aunque la justicia, mediante medidas cautelares, ha frenado también estos cobros adicionales.
- Una decisión sin pruebas es arbitraria: Si la prepaga anula el contrato sin una prueba contundente de tu mala fe, su accionar es ilegítimo y puede ser revertido en la justicia. Los tribunales han obligado a reincorporar afiliados incluso en casos de patologías preexistentes evidentes, porque la empresa no pudo probar la intención de engañar.
El amparo de salud: la herramienta para frenar el abuso
Ante una notificación de baja o la amenaza de un corte de servicio por la DDJJ, la vía judicial más rápida y efectiva es la acción de amparo de salud. Este mecanismo está diseñado para proteger derechos constitucionales de manera urgente.
¿Cómo actúa la justicia en estos casos?
Cuando están en juego la salud y la vida, los tribunales aplican un criterio protectorio a favor del afiliado:
- Prioridad absoluta a la continuidad de la cobertura: El objetivo principal es evitar un daño irreparable. Por eso, los jueces suelen dictar medidas cautelares que ordenan a la prepaga mantener la afiliación y la cobertura de manera inmediata, mientras el juicio de fondo avanza.
- Validez de las medidas "Innovativas": Las prepagas suelen apelar estas medidas, argumentando que "anticipan la sentencia final". Sin embargo, la jurisprudencia es unánime en que esto es perfectamente válido para proteger el derecho a la salud y dar tiempo a la justicia para resolver sin que el paciente quede desprotegido.
- Solo se requiere "verosimilitud del derecho": Para obtener una medida cautelar, no necesitas una certeza absoluta de que ganarás el juicio. Basta con demostrar que tu reclamo es creíble (verosímil), presentando la notificación de baja y la documentación que acredite la necesidad de la cobertura.
Algunos consejos finales
Si una empresa de medicina prepaga te notifica la anulación de tu contrato basándose en la declaración jurada, recuerda: la mera omisión de información no es causa suficiente. La ley los obliga a ellos a probar tu intención de engañar, una tarea extremadamente difícil en un juicio.
La jurisprudencia y la Constitución Nacional te brindan herramientas poderosas para revertir esta situación y garantizar la continuidad de tu cobertura. No te resignes. Actuar a tiempo es fundamental para evitar la interrupción de tus tratamientos.
Si te enfrentas a una situación de desafiliación unilateral, es esencial que busques asesoramiento legal especializado de manera inmediata para interponer la acción de amparo y defender tu derecho a la salud.