Es importante entender que el derecho a contar con un cuidador en el hogar se cimienta en el derecho constitucional a la salud y en el principio de cobertura integral. Las obras sociales y prepagas tienen la obligación inaplazable de asegurar a sus afiliados las prestaciones necesarias para proteger la vida, la salud y la integridad física.
Para que una persona tenga derecho a la cobertura de un cuidador domiciliario, se deben considerar los siguientes escenarios y condiciones:
Cobertura obligatoria para personas con discapacidad (Ley 24.901)
La Ley N° 24.901 establece un sistema de prestaciones básicas de atención integral para personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección con el fin de brindar una cobertura integral a sus necesidades.
La ley prevé la cobertura total y obligatoria de la asistencia domiciliaria con el fin de favorecer la vida autónoma, evitar la institucionalización o acortar tiempos de internación.
La existencia de un Certificado Único de Discapacidad (CUD) que indique la necesidad de asistencia domiciliaria o supervisión continua es un elemento clave para la verosimilitud del derecho.
No se puede limitar la cobertura a medicamentos que tengan vinculación exclusiva con la discapacidad, ya que el certificado de discapacidad no circunscribe taxativamente el derecho de la persona minusválida a todas las consecuencias futuras de su patología.
Derechos de adultos mayores a cuidadores en el hogar
La Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (Ley 27.360, con jerarquía constitucional por Ley 27.700) establece el derecho a la salud física y mental sin discriminación para las personas mayores.
La edad avanzada y la situación de vulnerabilidad autorizan una tutela diferenciada y hacen que la incertidumbre por la falta de cobertura de salud configure el peligro en la demora.
Se ha garantizado la cobertura de cuidadores domiciliarios a adultos mayores que, por sus condiciones de salud y edad avanzada, requieren asistencia permanente.
Necesidad médica expresa y fundamentada
La indicación del médico tratante es fundamental. Los profesionales de la salud que realizan el seguimiento periódico del paciente poseen el mayor conocimiento sobre su estado y son responsables del tratamiento. La obra social o prepaga no puede imponer una prescripción contraria a la elegida por el profesional responsable.
La prescripción médica debe acreditar la necesidad del servicio, por ejemplo, cuando la paciente no es autoválida y requiere asistencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para todas las actividades de la vida diaria (higiene, alimentación, vestimenta, movilidad, etc.).
La indicación de no modificar tratamientos ya iniciados o la continuidad en una institución específica por buena adaptación y evolución favorable del paciente.
Falta de grupo familiar continente o adecuado
La ley prevé la cobertura de prestaciones asistenciales de hogar para personas con discapacidad que no cuenten con grupo familiar propio o que este no sea continente.
No basta con que la obra social enuncie la existencia de un grupo familiar, sino que debe demostrar que esas personas están capacitadas y cuentan con el tiempo necesario para atender plenamente la salud del afiliado. La asistencia debe cumplir con el objetivo de la integralidad de la prestación, no siendo suficientes los valores de un servicio doméstico.
Patologías que requieren supervisión continua
Entre las condiciones que justifican la cobertura de cuidadores domiciliarios se encuentran:
Demencia y deterioro cognitivo
Demencia (incluyendo Alzheimer, vascular, deterioro cognitivo avanzado/crónico) y sus consecuencias como la necesidad de supervisión continua, asistencia para actividades de la vida diaria, y trastornos de movilidad (anormalidades de la marcha, dependencia de silla de ruedas, incontinencia urinaria).
Condiciones médicas complejas
Gastrostomía, Traqueostomía, otros síndromes paralíticos especificados, secuelas de enfermedad cerebrovascular, problemas relacionados con la necesidad de supervisión.
Insuficiencia Ventilatoria Crónica de tipo Restrictiva Grave.
Epilepsia, hipotiroidismo (en contexto de necesidad de asistencia continua por otras patologías principales).
Convulsiones frecuentes en niños.
¿Qué hacer si no existe reglamentación específica?
Aun cuando no existe un módulo de reintegro específico para la prestación de "asistente domiciliario" en los nomencladores, los tribunales han dispuesto que se debe tomar como parámetro el valor previsto para el Módulo "Hogar Permanente Categoría A" con un 35% adicional por dependencia cuando el servicio es domiciliario.
Esto se debe a que la falta de reglamentación no puede ir en perjuicio del afiliado y la decisión busca hacer operativo el derecho a la salud.
¿Cuándo las obras sociales deben cubrir cuidadores domiciliarios?
En resumen, el derecho a la cobertura de un cuidador en el hogar se activa cuando:
• Existe una discapacidad que requiere de asistencia, tal como lo establece la Ley 24.901 y otras normas complementarias de jerarquía constitucional.
• La persona es un adulto mayor cuya condición de salud, muchas veces vinculada a demencia o deterioro cognitivo, le genera un estado de vulnerabilidad y dependencia.
• El médico tratante del paciente ha prescrito expresamente y de forma fundamentada la necesidad de asistencia domiciliaria permanente, considerando su conocimiento profundo del caso y su responsabilidad en el tratamiento.
• La persona presenta un alto grado de dependencia para realizar actividades básicas de la vida diaria (higiene, alimentación, movilidad, etc.), y/o requiere supervisión continua.
• La internación o institucionalización se busca evitar o acortar, o bien, la condición de salud del paciente impide un cambio de institución.
• No existe un grupo familiar que pueda o deba proporcionar el cuidado necesario en las condiciones de idoneidad y tiempo que el paciente requiere.
¿Qué hacer si niegan la cobertura?
La jurisprudencia ha sostenido de manera uniforme que las obras sociales y prepagas no pueden denegar la cobertura basándose en que la prestación no está explícitamente en el Programa Médico Obligatorio (PMO), ya que este es un "piso prestacional" y no un techo. Tampoco pueden oponer consideraciones económicas que prevalezcan sobre el derecho a la salud.
Es fundamental que la verosimilitud del derecho (probabilidad de que el derecho exista) y el peligro en la demora (riesgo de daño inminente a la salud) queden acreditados para solicitar la medida cautelar.
Si usted o un familiar se encuentra en una de estas situaciones y su cobertura médica se niega a brindar la asistencia domiciliaria necesaria, es fundamental buscar asesoramiento legal. La vía judicial, a través de acciones de amparo, ha demostrado ser un mecanismo eficaz para garantizar estos derechos.