En una resolución clave para la protección de los pacientes bajo tratamiento contra el cáncer, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 2 hizo lugar de forma parcial a la medida cautelar solicitada por el Sr. G.J.T., afiliado a la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). El fallo judicial ordena a la empresa de medicina prepaga brindar cobertura total e inmediata (100%) de los fármacos Akynzeo (Netupitant + Palonosetron) y Peg Neutropine (Pegfilgrastim), indispensables para mitigar los efectos adversos y sostener su terapia quimioterápica.
La situación del afiliado y el rechazo de la prepaga a suministrar lo prescrito
El Sr. G.J.T. padece de sarcoma de partes blandas de células redondas (Ewing-like), una patología oncológica grave que requirió intervención quirúrgica para la resección de un tumor primario subcutáneo en su hombro izquierdo. Como parte de su plan terapéutico, se encuentra realizando un esquema de quimioterapia altamente exigente (esquema VAC-IE) en el prestigioso Instituto Alexander Fleming, bajo el cuidado del oncólogo Dr. Andrés Rodríguez.
Para tolerar dicho tratamiento y prevenir complicaciones graves, su médico le prescribió el antiemético de última generación Akynzeo —para evitar náuseas y vómitos severos— y Peg Neutropine, destinado a evitar la disminución drástica de glóbulos blancos. Sin embargo, al iniciar la segunda fase del tratamiento, OSDE rechazó otorgar la cobertura de estas marcas específicas, aduciendo que la medicación no se encontraba contemplada en la normativa del Programa Médico Obligatorio (PMO) y proponiendo, de manera unilateral, medicamentos alternativos supuestamente equivalentes (Filgrastim y Ondansetron/Aprepitant).
Ante la falta de respuesta favorable a la intimación por Carta Documento, el paciente se vio obligado a iniciar una acción de amparo de salud para no interrumpir su esquema terapéutico.
Los fundamentos del Juzgado: prevalencia del criterio médico y el PMO como piso
El Juez Marcelo Bruno Dos Santos fundamentó la medida cautelar en el rango constitucional que reviste el derecho a la vida y a la preservación de la salud (Art. 42 y 75 inc. 22 de la Constitución Nacional, junto a diversos tratados internacionales). Subrayó que el derecho a la salud es indispensable para el ejercicio de la autonomía personal, puesto que una persona gravemente enferma se encuentra impedida de optar libremente por su proyecto de vida.
Respecto a la defensa de OSDE, que argumentaba la exclusión de las drogas del PMO o la disponibilidad de sustitutos más económicos, el magistrado recordó que:
- El Programa Médico Obligatorio (PMO) constituye un piso mínimo de prestaciones obligatorias, un estándar básico que los agentes de salud deben asegurar, mas no un límite máximo o taxativo que restrinja coberturas superiores en casos de necesidad médica demostrada.
- Las Resoluciones 201/02 y 310/04 de la Superintendencia de Servicios de Salud imponen la obligación de cubrir al 100% los medicamentos oncológicos y de soporte clínico de la quimioterapia.
- El criterio del médico tratante debe prevalecer, ya que es el profesional responsable de la salud del paciente y quien mejor conoce su evolución clínica.
Asimismo, el juez remarcó que la prepaga alegó poseer evaluaciones internas sobre equivalencias terapéuticas, pero omitió presentar en la causa informes médicos debidamente firmados que respaldaran su postura, incumpliendo así con la carga de probar científicamente que la alternativa sugerida resultaba igual de eficaz para la patología específica del amparista.
Resolución sobre la cobertura y denegación del reintegro cautelar
El Juzgado ordenó a OSDE proveer de manera inmediata la cobertura del 100% de la medicación prescrita: 4 cápsulas de Akynzeo y 2 jeringas prellenadas de Peg Neutropine por ciclo, mientras dure la indicación del oncólogo tratante y hasta que se dicte una sentencia de fondo en el litigio. Todo bajo apercibimiento de imponer astreintes en caso de detectarse demoras o incumplimientos.
No obstante, el tribunal desestimó el pedido de reintegro de los gastos históricos ya abonados por el paciente en esta instancia. El fallo aclara que las medidas cautelares tienen un carácter estrictamente preventivo, orientadas a evitar daños futuros o inminentes en la salud, por lo cual carecen de efecto retroactivo y la cuestión del reembolso económico deberá dirimirse al final del juicio ordinario.
Acceso al fallo completo
Puede consultar el texto completo de la medida cautelar en el siguiente enlace oficial de la justicia:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 2