En un significativo fallo que reafirma la primacía del derecho a la salud y la protección de las personas con discapacidad, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4 hizo lugar a la acción de amparo presentada por el Sr. M. K. La resolución obliga a la Obra Social de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a brindar la cobertura total e integral (100%) de un implante coclear NUCLEUS PROFILE CI 632 con procesador del habla CP1000 en oído izquierdo, incluyendo la intervención quirúrgica, los módulos postquirúrgicos y los honorarios médicos, tal como había sido prescripto por su médico tratante.
El reclamo por el derecho a oír y la negativa de OSDE
El Sr. M. K. padece de "Hipoacusia neurosensorial, bilateral", una condición de pérdida de audición progresiva que, a pesar de estar equipado con audífonos superpotentes, lo llevó a un deterioro severo de su capacidad auditiva. Ante esta situación, su médico especialista en Otorrinolaringología, Dr. Eduardo Hocsman, tras una batería de estudios audiológicos, tomográficos y psicológicos, determinó que el implante coclear NUCLEUS PROFILE CI 632 con procesador del habla CP1000 era el "único tratamiento adecuado y, por lo tanto, irremplazable" para permitirle acceder a la comprensión del habla, incluso en ambientes ruidosos, y así mejorar su calidad de vida.
A pesar de la presentación de toda la documentación y la prescripción médica, OSDE rechazó inicialmente la cobertura. La prepaga argumentó que el dispositivo reclamado solo se cubría para afiliados menores de 15 años con hipoacusia bilateral (con o sin certificado de discapacidad) y para afiliados menores de 70 años con hipoacusia bilateral y certificado de discapacidad. Adicionalmente, sostuvo que el insumo no contaba con una base científica que asegurara su eficiencia y efectividad para el caso del afiliado, y que, consecuentemente, no garantizaba una mejora en su salud.
La contundente intervención judicial y el Cuerpo Médico Forense
Ante la negativa de la prepaga, el Sr. M. K. interpuso una acción de amparo de salud. Uno de los puntos clave del proceso fue la intervención del Cuerpo Médico Forense (CMF), un órgano auxiliar e imparcial de la justicia. El CMF dictaminó que el paciente no se beneficiaría con audífonos superpotentes o un sistema cross debido a la severidad de su déficit auditivo. Además, coincidió en que, dada su condición de persona activa social y laboralmente con su comportamiento social auditivo muy comprometido, la indicación terapéutica solicitada por los profesionales tratantes era "adecuada".
De manera fundamental, el CMF respaldó la facultad del médico implantador de elegir el dispositivo a utilizar, según su buen entender y saber, en línea con las recomendaciones de la Federación Argentina de Sociedades de ORL (FASO). Este dictamen fue determinante para el Juzgado, que hizo lugar a la medida cautelar solicitada, ordenando a OSDE cubrir el 100% del implante y la cirugía. La cirugía se llevó a cabo el 27 de junio de 2025, cumpliendo así con la medida provisional.
Los sólidos fundamentos del fallo: Primacía del Derecho a la Salud y Discapacidad
El Juez José Luis Cassinerio, a cargo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4, basó su decisión en la jerarquía constitucional del derecho a la salud y a la vida, reconocidos en los artículos 42 y 75 inc. 22 de la Constitución Nacional, así como en diversos tratados internacionales de derechos humanos (Declaración Universal de Derechos Humanos, Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).
El fallo destacó la especial protección que merece el Sr. M. K. como persona con discapacidad, invocando el artículo 75 inc. 23 de la Constitución Nacional y la Ley 24.901, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, con el objetivo de lograr su plena integración social. Asimismo, se hizo mención a la Ley 27.360, que aprueba la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, en tanto que sus principios de bienestar y cuidado se aplican a contextos de vulnerabilidad y discapacidad.
El magistrado desestimó los argumentos de OSDE, reiterando que el Programa Médico Obligatorio (PMO) es un "piso prestacional" y no una limitación, y que la interpretación de las leyes de salud no debe frustrar la tutela amplia de los derechos constitucionales. La recomendación del médico tratante, avalada por el Cuerpo Médico Forense, fue considerada primordial, reafirmando que el profesional a cargo del paciente es quien mejor puede determinar el tratamiento adecuado.
Conclusión: Cobertura integral y costas para OSDE
En virtud de lo expuesto, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4 reconoció el derecho del Sr. M. K. a la cobertura integral del implante coclear y su cirugía. Dado que la demanda tuvo que ser iniciada ante la inoperancia del reclamo extrajudicial de la actora, las costas del proceso fueron impuestas a OSDE, lo que significa que la prepaga deberá hacerse cargo de los gastos del juicio, incluyendo los honorarios del letrado patrocinante de la parte actora.
Este fallo refuerza la protección de las personas con discapacidad en su acceso a tratamientos de alta complejidad y sienta un precedente importante para que las obras sociales y prepagas cumplan con sus obligaciones legales y constitucionales en materia de salud.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 4