En una nueva decisión orientada a proteger el derecho fundamental a la salud de los adultos mayores, el Juzgado Civil y Comercial Federal N° 6 hizo lugar a la acción de amparo presentada en representación de la Sra. O. M. V., una afiliada de la empresa de medicina prepaga OSDE que padece la enfermedad de Alzheimer. El fallo condena a la demandada a garantizar la cobertura integral del tratamiento residencial en la clínica "Amabilis", junto con los medicamentos y pañales prescritos por sus médicos tratantes.
La interrupción de la prestación y el reclamo de la familia
La Sra. O. M. V. cuenta con un diagnóstico de Alzheimer y requiere asistencia médica y de enfermería de manera ininterrumpida las 24 horas del día. A raíz de un proceso judicial previo iniciado en el año 2016 (Expte. 2882/2016), la Justicia ya había ordenado a la empresa de medicina prepaga otorgar la cobertura del 100% de su internación en el Instituto Vicente López.
No obstante, el cierre definitivo de dicha institución obligó a los hijos de la afiliada a trasladarla con urgencia a la clínica geronto-psiquiátrica "Amabilis", un centro debidamente especializado para el cuidado y tratamiento de su patología. Al poner en conocimiento a la prepaga y adjuntar el correspondiente presupuesto del nuevo establecimiento para su continuidad, OSDE rechazó la solicitud alegando la inexistencia de obligaciones contractuales o legales para solventar el valor total de dicha prestación.
Los fundamentos de la decisión judicial
Al analizar la controversia, el juez subrogante Marcelo Gota recordó que el derecho a la salud y a la integridad física goza de un amplio y prioritario reconocimiento tanto en la Constitución Nacional como en los tratados internacionales vigentes. En este sentido, remarcó que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales tienen la obligación impostergable de implementar medidas positivas para facilitar el acceso real de las personas con discapacidad a los servicios médicos y de rehabilitación.
Asimismo, el magistrado encuadró el caso bajo normativas específicas nacionales e internacionales para la protección de la ancianidad y la discapacidad:
- La Ley 27.360, que ratifica la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores, reconociendo el derecho a un sistema integral de cuidados socio-sanitarios para personas con dependencia severa.
- La Ley 24.901, que establece el Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad.
- La Resolución 753/2007, creadora del "Programa Nacional de Envejecimiento Activo y Salud para los Adultos Mayores", cuyo fin es promover el acceso y evitar la desatención de la vejez frágil y dependiente.
El fallo subraya que la negativa de la demandada a cubrir la continuidad de la internación residencial coloca a la amparista en una situación de extrema vulnerabilidad e indefensión, configurando una conducta con "ilegalidad y arbitrariedad manifiesta".
Alcance de la cobertura y pautas de facturación
La sentencia resolvió que OSDE debe otorgar a la Sra. O. M. V. la cobertura integral (100%) de su internación geriátrica en la institución "AMABILIS". El tope de reintegro o pago directo se estableció de conformidad con los valores vigentes del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y modificatorias) para el "Módulo Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A", aplicando además el adicional del 35% en concepto de dependencia.
A su vez, la empresa de medicina prepaga fue condenada a otorgar de manera inmediata la cobertura total del 100% de la medicación y los pañales que le sean indicados por los médicos tratantes, asumiendo la totalidad de las costas generadas por el proceso judicial.
Acceso al fallo completo
Puede consultar la sentencia completa en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo del Juzgado Civil y Comercial Federal N° 6