En un fallo de gran relevancia para los adultos mayores con dependencia severa, la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal ratificó de forma unánime la sentencia definitiva que condena a la prepaga Medicus S.A. a brindar una cobertura integral y del 100% en favor de la Sra. M.E.F., una afiliada de 87 años diagnosticada con demencia tipo Alzheimer.
La delicada salud de la afiliada y el silencio de la prepaga
La Sra. M.E.F. posee Certificado Único de Discapacidad (C.U.D.) por un cuadro que genera la necesidad de supervisión continua debido a su demencia por enfermedad de Alzheimer. El informe médico de su doctora de cabecera detalló un estado de alta vulnerabilidad física y cognitiva: la paciente padece de hipertensión arterial, hipotiroidismo, incontinencia urinaria y arrastra las secuelas de una fractura de cadera izquierda reciente. Ante este escenario, requiere de asistencia total para realizar todas las actividades de su vida cotidiana de manera permanente, las 24 horas del día, de lunes a domingo.
Frente a la solicitud formal y el posterior reclamo extrajudicial por carta documento enviado el 12 de diciembre de 2025 para obtener el cuidador y los insumos indispensables, la empresa de medicina prepaga optó por el silencio. Esta falta de respuesta obligó a la familia a iniciar una acción de amparo de salud para evitar un retroceso irreversible en su calidad de vida.
La confirmación del cuidador domiciliario permanente y su equiparación
Los jueces Florencia Nallar y Juan Perozziello Vizier confirmaron que la cobertura del asistente domiciliario permanente (24 horas, los 7 días de la semana) debe ser provista en su totalidad (100%) por prestadores propios o contratados por Medicus.
Para el caso en que la familia opte por profesionales ajenos a la cartilla de la prepaga, la justicia determinó una pauta de reintegro equitativa. Se ordenó equiparar dicho reembolso al valor del módulo "Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A" contemplado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución Conjunta de Salud), sumando un adicional del 35% debido al alto grado de dependencia de la paciente.
Medicamentos al 100% e insumos de necesidad diaria
Medicus había apelado la sentencia de primera instancia cuestionando, entre otros puntos, la obligación de cubrir la totalidad de los fármacos. No obstante, la Cámara desestimó los agravios de la prepaga y estableció un criterio clave en materia prestacional sobre discapacidad:
- Dynamic de la salud: El avance de enfermedades degenerativas como el Alzheimer es dinámico y suele desencadenar patologías asociadas que no siempre quedan registradas textualmente en el diagnóstico inicial del certificado de discapacidad.
- Carga de la prueba: El tribunal determinó que, ante la existencia del C.U.D., las personas con discapacidad están eximidas de probar rigurosamente que cada fármaco es indispensable. En cambio, son las obras sociales y prepagas las que deben demostrar técnicamente si una cobertura es excesiva o ajena a la patología.
- Insumos y terapias garantizadas: Se ratificó el deber de cubrir al 100% pañales descartables de alto rendimiento, zaleas protectoras, paños jabonosos, guantes descartables, un andador para su movilidad y sesiones de kinesiología trisemanal a domicilio.
Finalmente, los magistrados confirmaron la imposición de las costas judiciales a la empresa de medicina prepaga bajo el principio de que los costos del proceso judicial no deben representar un menoscabo para quien se vio forzado a demandar para resguardar su derecho constitucional a la salud.
Acceso al fallo completo
Puede consultar y descargar la sentencia definitiva de la Cámara de Apelaciones en el siguiente enlace oficial:
Ver fallo completo de la Cámara Civil y Comercial Federal - Sala III